SIROSIS HATI

KONSEP PENYAKIT DAN PENATALAKSANAAN

A. Definisi Sirosis Hati

Istilah sirosis hati diberikan Laence tahun 1819, yang berasal dari kata Khirros yang berarti kuning orange (orange yellow), karena perubahan warna pada nodul-nodul yang terbentuk. Pengertian sirosis hati dapat dikatakan sebagai suatu keadaan disorganisasi yang difuse dari struktur hati yang normal akibat nodul regenerative yang dikelilingi jaringan mengalami fibrosis. Secara lengkap sirosis hati adalah suatu penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah besar dan seluruh system hati mengalami perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan jaringan ikat (fibrosis) disekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi.

Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang mengenai seluruh organ hati, ditandai dengan pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Keadaan tersebut terjadi paling banyak karena infeksi akut dengan virus hepatitis dimana terjadi peradangan sel hati yang luas dan menyebabkan banyak kematian sel. Kondisi ini menyebabkan terbentuknya banyak jaringan ikat dan regenerasi noduler dengan berbagai ukuran yang dibentuk oleh sel parenkim hati yang masih sehat. Akibatnya bentuk hati yang normal akan berubah disertai terjadinya penekanan pada pembuluh darah dan terganggunya aliran darah vena porta yang akhirnya menyebabkan hipertensi portal. Pada sirosis dini biasanya hati membesar, terba kenyal, tepi tumpul, dan terasa nyeri bila ditekan.        

Penyebab sirosis hati beragam. Selain disebabkam oleh infeksi virus hepatitis B ataupun C, juga dapat diakibatkan oleh konsumsi alkohol yang berlebihan, berbagai macam penyakit metabolik, adanya gangguan imunologis, dsb. Di Indonesia, sirosis hati lebih sering dijumpai pada lelaki daripada wanita sekitar 1,6 : 1, dengan umur rata-rata 30-59 tahun.

Keluhan yang timbul umumnya tergantung apakah sirosisnya masih dini atau sudah fase dekompensasi. Selain itu apakah timbul kegagalan fungsi hati akibat proses hepatitis kronik aktif atau telah terjadi hipertensi portal. Bila masih dalam fase kompensasi sempurna maka sirosis kadangkala ditemukan pada waktu orang melakukan pemeriksaan kesehatan menyeluruh secara kebetulan karena memang tidak ada keluhan sama sekali seperti orang sehat pada umumnya. Namun, bisa juga timbul keluhan yang ridak khas seperti badan tidak sehat, kurang semangat untuk kerja, rasa kembung, mual, mencret kadang sembelit, tidak selera makan, BB menurun, otot-otot melema, dan rasa cepat lelah. Banyak atau sedikitnya keluhan yang tinbul tergantung dari luasnya parenkim hati. Bila timbul ikterus maka sedang terjadi kerusakan sel hati. Namun, jika sudah masuk ke dalam fase dekompensasi maka gejala yang timbul bertambah dengan gejala dari kegagalan fungsi hati dan adanya hipertensi portal.

Kegagalan fungsi hati menimbulkan keluhan seperti rasa lemah, turunnya BB, kembung dan mual. Kulit tubuh di bagian atas, muka dan lengan atas akan bias timbul bercak mirip laba-laba (spider nevi). Telapak tangan berwarna merah (eritema Palmaris), perut membuncit akibat penimbunan cairan secra abnormal di rongga perut (asites), rambut ketiak dan kemaluan yang jarang atau berkurang, buah zakar mengecil (atrofi testis), dan pembesaran payudara pada laki-laki. Bias pula timbul hipoalbuminea, pembengkakan pada tungkai bawah sekitar tulang (edema pretibial), dan gangguan pembekuan darah yang bermanifestasi sebagai peradangan gusi, mimisan atau gangguan siklus haid. Kegagalan hati pada sirosis hati fase lanjut dapat menyebabkan gangguan kesadaran akibat encephalopathy hepatic atau koma hepatic.

Tekanan portal yang normal antara 5-10 mmHg. Pada hipertensi portal terjadi kenaikan dalam system portal yang lebih dari 15mmHg dan bersifat menetap. Keadaan ini akan menyebabkan limpa membesar (splenomegali), pelebaran pembuluh darah kulit pada dinding perut disekitar pusar (caput medusa), pada dinding perut yang menandakan sudah terbentuknya system kolateral, wasir (hemoroid), dan penekanan pembuluh darah vena esophagus atau cardia (varises esophagus) yang dapat menimbulkan muntah darah (hematemesis), atau berak darah (melena). Kalaun pendarahan yang keluar sangat banyak maka penderita bisa timbul syok. Bila penyakit akan timbul asites, encephalopathy, dan perubahan kearah kanker hati primer (hepatoma).

Diagnose yang pasti ditegaskan secara mikroskopis dengan melakukan biopsy hati. Dengan pemeriksaan histipatologi dari sediaan jaringan hati dapat ditentukan keparahan dan kronisitas dari peradangan hatinya, mengetahui penyabab dari penyakit hati kronis, dan mendiagnosis apakah penyakitnya suatu keganasan ataukan hanya penyakit sistemik yang disertai pembesaran hati.

B. Klasifikasi Sirosis Hati

Berdasarkan morfologi Sherlock membagi sirosis hati atas 3 jenis, yaitu : mikronodular, makronodular, dan campuran (yang memperlihatkan gambaran mikro dan makronodular).

Sedangkan secara fungsional sirosis terbagi atas :

1. Sirosis hati kompensata (laten sirosis hati) : Pada sirosis hati kompensata ini belum terlihat gejala yang nyata. Biasanya pada stadium ini ditemukan pada saat pemeriksaan screening.
2. Sirosis hati dekompensata (active sirosis hati) : pada stadium ini biasanya gejala-gejala sudah jelas dengan adanya asites, edema dan ikterus.

C. Etiologi/ Penyebab Sirosis Hati

1. Virus hepatitis (B, C, dan D)
2. Alkohol
3. Kelainan metabolic : hemakhomatosis (kelebihan Fe), Defisiensi Alphal-antitripsin, Glikonosis type IV, galaktosemia, tirosenemia, dll.
4. Sumbatan saluran empedu yang berkepanjangan
5. Obat-obatan hepatotoksik, dll.

D. Gejala / Tanda  Klinis  Sirosis Hati

Manifestasi klinis

1. Kegagalan parenkim hati
2. Hipertensi portal
3. Asites
4. Ensefalophaty hepatitis
5. Varises esophagus/cardia
6. Splenomegaly (pembesaran limpa)

Keluhan dari sirosis hati dapat berupa :

1. Merasa kemampuan jasmani menurun
2. Nafsu makan menurun disertai penurunan BB
3. Ikterik (BAK coklat dan mata kekuningan)
4. Pembesaran perut dan kaki bengkak
5. Pendarahan saluran cerna bagian atas
6. Libido menurun
7. Perasaan gatal yang hebat
8. Riwayat muntah darah dan BAB kehitaman

Klasifikasi sirosis hati menurut criteria Child-pugh :

No		A	B	C
1 2 3 4 5	Asites Nutrisi Kelainan neurologi Bilirubin (mg%) Albumin (gram%)	Negatif Baik Negatif 1,5 3,5	Dapat dikontrol Sedang Minimal 1,5-3 3,0-3,5	Tidak Jelek Lanjut > 3 < 3

E. Komplikasi Sirosis Hati

• Pendarahan GI. Hipertensi portal menimbulkan varises oesofagus, dimana suatu saat akan pecah sehingga timbul perdarahan
• Ulkus peptikum
• Karsinoma hepatosellural (kanker hati). Kemungkinan timbul karena adanya hiperflasia noduler yang akhirnya akan berubah karsinoma yang multiple
• Infeksi. Misalnya ; peritonitis, pneumonia, bronchopneumonia, TBC pau, glomerulonephatritis kronis, peritonitis, endokarditis, dll.

F. Diagnosis

Diagnosis sirosis hati ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis, laboratorium dan pemeriksaan penunjang. Pada stadium kompensasi sempurna kadang-kadang sulit menegakkan diagnosis sirosis hati. Pada stadium dekompensasi kadang tidak sulit menegakkan diagnosis dengan adanya asites, edema pretibial, splenomegali, vena kolateral, eritema palmaris. Pada pemeriksaan laboratorium darah tepi sering didapatkan anemia normositik normokrom, leukepenia dan trombositopenia. Waktu protrombin sering memanjang. Tes fungsi hati dapat normal terutama pada penderita yang masih tergolong kompensata-inaktif. Pada stadium dekompensata ditemui kelainan fungsi hati. Kadar alkali fosfatase sering meningkat terutama pada sirosis billier. Pemeriksaan elektroforesis protein pada sirosis didapat-kan kadar albumin rendah dengan pening-katan kadar gama globulin. Pemeriksaan alfa feto protein (AFP). Bila terus meninggi atau > 500-1000 berarti telah terjadi transformasi kearah keganasan yaitu terjadinya kanker hati primer (hepatoma)

Ultrasonografi merupakan pemeriksaan noninvasif, aman dan mempunyai ketepatan yang tinggi. Gambaran USG pada sirosis hepatis tergantung pada berat ringannya penyakit. Keterbatasan USG adalah sangat tergantung pada subjektifitas pemeriksa dan pada sirosis pada tahap awal sulit didiagnosis. Pemeriksaan serial USG dapat menilai perkembangan penyakit dan mendeteksi dini karsinoma hepato-selular. Pemeriksaan scaning sering pula dipakai untuk melihat situasi pembesaran hepar dan kondisi parengkimnya. Diagnosis pasti sirosis ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologik jaringan hati yang di dapat dari biopsi.

G. Penatalaksanaan Pada Sirosis hati

Pengobatan sirosis pada prinsipnya yaitu :

1. Simtomatis
2. Supportif (istirahat yang cukup, pengaturan mknn yang cukup dan seimbang, pengobatan berdasarkan etiologi )
3. Pengobatan yang spesifik dari sirosis hati jika telah terjadi komplikasi seperti asites :
1. Istirahat
2. Diet rendah garam ; untuk asites ringan dicoba dulu dengan istirahat dan diet rendah garam sekitar 5,2 gr atau 90 mmol/hari  dan penderita dapat berobat jalan dan apabila gagal maka penderita harus dirawat.
3. Diuretic ; pemberian diuretic hanya bagi penderita yang telah menjalani diet rendah garam dan pembatasan cairan, namun penurunan BBnya kurang dari 1kg setal 4hari. Mengingat salah satu komplikasi akibat pemberian diuretuk adalah hipokalemia dan hal ini dapat mencetuskan encepalophaty hepatic, maka pilihan utama diuretic adalah spironolacton, dan dimulai dengan dosis rendah, serta dapat dinaikan dosisnya bertahap tiap 3-4 hari. Apabila dengan dosis maksimal diuresinya belum tercapai maka dapat kita kombinasikan dengna furosemid dengan dosis maksimal 160mg/hari.

Dalam hal ini bila timbul komplikasi maka hal-hal berikut harus diperhatikan :

1. Pada ensefaopati pemasukan protein harus dikurangi. Lakukan koreksi faktor pencetus seperti pemberian kalium pada hipokalemia, pemberian antibiotik pada infeksi, dll.
2. Apabila timbul asites lanjut, maka penderita perlu bedrest. Konsumsi garam perlu dikurangi kira-kira 0,5gr/hari dengan botol cairan yang masuk 1,51/hari. Penderita diberi obat diuretik distal yaitu spironolakton 4x25gr/hari, yang dapat dinaikkan sampai dosis total 800mg/hari. Bila perlu, penderita diberikan obat diuretik loop yaitu furosemid dan dilakukan koreksi kadar albumin dalam darah.
3. Pada pendarahan varises esophagus penderita melakukan perwatan di RS.
4. Apabila timbul sindroma hepatorenal yaitu terjadinya gagal ginjal akut yang berjalan progresif pada penderita penyakit hati kronis dan umumnya disertai dengan sirosis hati dengan asites maka perlu perawatan segera di RS. Keadaan ini ditandai dengan peningkatan kadar urea dalam darah (azotemia) dan air kencing yang keluar sangat sedikit (oliguria).